המפקח על הביטוח במשרד האוצר אישר לפני מספר שבועות שיווק פוליסות בריאות חדשות, אשר לדברי ד"ר אודי פרישמן – מומחה לבריאות וביטוח – מרוקנות מתוכן את ההבטחה לפיצוי כספי למבוטחים, במקרה של התקף לב.
לדברי פרישמן, הפוליסות החדשות מגדירות 'התקף לב', רק את האירועים הקשים ביותר, אשר גורמים לנכות צמיתה למבוטחים. ההגדרה החדשה מוציאה מחוץ למשוואה למעלה מ-50% מאירועי הלב שאינם מסתיימים במוות.
"היות ורוב הפיצויים למבוטחים במסגרת פוליסות בריאות – ניתנים לחולי סרטן ולחולי לב, שהן המחלות הנפוצות ביותר בציבור הישראלי – מדובר בשינוי שיחסוך כספים רבים לחברות הביטוח בעתיד" דברי ד"ר פרישמן.
"למעשה כל מי שרוכש היום פוליסת ביטוח בריאות חדשה, המבטיחה במסגרתה פיצוי על מחלה קשה מתוך רשימה סגורה ומוסכמת – עלול לחשוב שבמקרה וילקה בעתיד בליבו, הוא צפוי לקבל פיצוי של 100-200 אלף שקלים – תלוי בסוג הפוליסה – אך למעשה, רוב הסיכויים שחברות הביטוח ינסו לחמוק מפיצויו, ולכן זוהי למעשה, הטעיה רחבה של הציבור" אומר ד"ר פרישמן.
השינוי לא ישפיע על כל מי שרכש פוליסות בעבר, אלא רק על מי שירכוש ביטוח בריאות מעתה ואילך.
"אני בטוח ששינוי ההגדרה של התקפי לב בפוליסה לא נבעה ממניעים זרים של האוצר, אלא מחוסר הבנה בתחום הביטוח והבריאות בקרב מי שאישר את הפוליסות" אומר ד"ר אודי פרישמן. לדבריו קבלת השינוי – מכשירה למעשה מכירת מוצרי ביטוח ריקים מתוכן לציבור – שזו בוודאי איננה מטרת המפקח על הביטוח.
ד"ר פרישמן קורא לסוכני הביטוח להחרים את הפוליסות החדשות, ולסרב לשווקן עד אשר הגדרת התקף הלב תשונה בהן.
לאחרונה הרעו חברות הביטוח את תנאי הזכאות לקבלת פיצוי במקרה של התקף לב בפוליסות ביטוח למחלות קשות. לדברי ד"ר אודי פרישמן, לפחות חמישים אחוז מהמבוטחים שיעברו התקף לא יהיו זכאים לפיצוי כתוצאה מהשינוי בפוליסה.
פוליסת מחלות קשות היא אחת הפוליסות החשובות שתעשיית הביטוח הרפואי מציעה ללקוחותיה. לדברי פרישמן, חברות הביטוח מתחרות בינן לבין עצמן לגבי מספר המחלות הקשות שהן מכסות, אבל למעשה שתי המחלות השכיחות הן סרטן והתקף לב. כפועל יוצא, עיקר התביעות בפוליסות הללו הן תביעות בגין התקפי לב וסרטן, ולכן קיימת חשיבות רבה לכך ששתי המחלות הללו יכוסו כיסוי אמיתי בפוליסות המוצאות לציבור המבוטחים.
בעבר, ועד לאחרונה, הגדרת הפוליסה להתקף לב כללה את קיומם של גלי Q שמעידים על נזק משמעותי לשריר. בשל התקדמות הטכנולוגיה, משך הזמן שחולף מתחילת המיחושים ועד לטיפול בפועל בבית החולים – התקצר מאד, וכתוצאה מכך, הרפואה המודרנית מצליחה למנוע פעמים רבות נזק קשה לשריר הלב.
לכן במרבית המקרים לא נוצר נזק ללב, וגלי Q לא מופיעים. ועל כן, מרבית המבוטחים שעברו התקף לב עם נזק לשריר הלב, שכללו הפסד ימי עבודה וכן צורך בשיקום – לא זכו בעבר לקבל מהפוליסה את תגמולי הביטוח.
לפני שנים מעטות, ולאחר תלונות רבות על הבעייתיות בפוליסה, קבע המפקח על הביטוח הגדרות מינימום חדשות – והסיר את הצורך בקיומו של גל Q על מנת לעמוד בדרישות הפוליסה.
אך לאחרונה החליטו באוצר ל"שדרג" שוב את ההגדרה להתקף לב, והפעם הסתפק הלכה למעשה בקיומם של שני קריטריונים בלבד לצורך קיומו של מקרה הביטוח. על פניו הטבה משמעותית. אבל, אליה וקוץ בה, אחד משני הקריטריונים צריך להיות עליה בערכי טרופונין מעל 1 ננוגרם למיליליטר.
לדברי ד"ר פרישמן, טרופונין הוא אנזים שמופרש מתאי שריר הלב כאשר הם נפגעים כתוצאה מחוסר אספקת דם. רמת הטרופונין הנורמלית אצל אדם היא אפס, כלומר, לא ניתן למצוא את האנזים הזה בקרב אנשים בריאים. רמת טרופונין של 1 ננוגרם למיליליטר היא רמה עצומה שמעידה על הרס מסיבי של שריר הלב.
לדברי ד"ר פרישמן, אין הבדל מהותי בין הגדרת הטרופונין החדשה, לבין גלי ה-Q בהגדרה הישנה שנפסלה. למעשה ההחלטה החדשה אומללה, ומחזירה את איכות הפוליסות למחלות קשות עשור לאחור.
"אין לי ספק שהפיקוח על הביטוח במשרד האוצר לא התכוון להרע, הוא פשוט לא עשה שיעורי הבית בצורה מספיק מקצועית, ואולי לא מאוחר לתקן" אומר ד"ר פרישמן. "לדעתי, כל סוכני הביטוח ששומרים על יושרה, היו צריכים לפתוח במרד במובן החיובי של המלה – ולא להסכים למכור פוליסות למחלות קשות אלא אם תסכים חברת הביטוח לשנות את ההגדרה החדשה" אומר ד"ר פרישמן.
לדבריו, תפקידו של סוכן ביטוח הוא להילחם עבור המבוטח מול חברת הביטוח, ולמכור רק מוצרי ביטוח אמיתיים, תוך הימנעות ממצגי שווא. "ובכל מקרה צריך תמיד לזכור כי למרות שחברת הביטוח היא הגדולה והיא החזקה, דחיה של חברת ביטוח לעולם אינה סוף פסוק" דברי ד"ר פרישמן.
ד"ר אודי פרישמן http://www.udif.co.il מומחה בתחום ביטוחי הבריאות והסיעוד, לשעבר סגן מנהל ביה"ח אסותא, מנהל אגף הבריאות בחברת הביטוח הפניקס ומנכ"ל חברת לאומית לעתיד – מנהלת הביטוח המשלים של קופ"ח לאומית.
